Audzēja lokalizācija: kaulu smadzenes.
Starptautiskas slimību klasifikācijas (SSK) kods: C90
Multiplā mieloma ir asins sistēmas saslimšana, kuras rezultātā plazmas šūnas (imūnšūnu veids) nekontrolēti dalās un izdala pārāk daudz un bez vajadzības vienādus disfunkcionālus imūnglobulīnus (antivielas).
Mieloma veido 1% no visām ļaundabīgām saslimšanām un 15% no asins vēža gadījumiem, un tas ir otrs biežākais asins vēzis pēc ne-Hodžkina limfomas.
Patoloģiski izmainītās plazmatiskās šūnas izdala tikai viena veida antivielas, kas pazīstamas kā monoklonālais paraproteīns (laboratorijās to sauc par paraproteīnu vai M-gradientu), kas arī sastāv no smagām un vieglām ķēdēm, bet tām nav noderīgas funkcijas.
Mielomas šūnu uzkrāšanās kaulu smadzenēs pakāpeniski var radīt kaulu bojājumu, kauli paliek trausli un var izveidoties patoloģiski kaulu lūzumi. Tāpat, patoloģiskas šūnas aizņem kaulu smadzeņu telpu, nomācot normālu asins šūnu veidošanos pietiekamā daudzumā. Dažreiz mielomas šūnu grupas var uzkrāties mīkstajos audos ārpus kaulu smadzenēm, tās sauc par plazmacitomām. Paraproteīna daudzuma noteikšana asinīs ir nozīmīga mielomas diagnostikā vai tās terapijas kontrolē.
Apmēram 20% mielomas slimnieku patoloģiskas plazmatiskās šūnas rada tikai paraproteīna struktūras “vieglās ķēdes” daļu, un šis stāvoklis ir pazīstams kā vieglās ķēdes mieloma jeb Bensa Džonsa mieloma.
Aptuveni 1% mielomas pacientu netiek izstrādāti paraproteīni vai vieglās ķēdes, un tā ir nesekretējošā mieloma.
Gadās, ka cilvēkam atklāj monoklonālu paraproteīnu (M gradientu) asinīs un arī atrod patoloģiskas plazmātiskas šūnas, bet pēc visiem diagnostiskiem kritērijiem tā vēl nav mielomas slimība, tā ir nenoteiktas nozīmības monoklonāla gammapātija (angl. MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance), jeb snaudošā mieloma. Šādu stāvokli ir jānovēro, to dara ārsts hematologs. Gadījumā, ja analīzes ar laiku pasliktinās un ir norādes par multiplo mielomu, hematologs nozīmē jau specifisko ārstēšanu. Tiek uzskatīts, ka nenoteiktas izcelsmes monoklonāla gammopātija vienmēr rodas pirms attīstās īsta multiplā mieloma, taču šo stāvokli bieži vien nenosaka, jo priekš tam ir jāveic specifiskas analīzes.
Apmēram desmitajai daļai pacientu, kam diagnosticēta snaudošā mieloma, pirmajā gadā pēc diagnozes noteikšanas attīstīsies simptomātiskā (aktīvā) mieloma. Aptuveni 3% pacientu aktīvā mieloma attīstīsies nākamajā gadā (tālāk pa 1% katru nākamo gadu).
Mielomas slimību ārstē ar medikamentiem – ķīmijterapiju, mērķterapiju un glikokortikosteroīdiem. Ārstēšana samazina sliktu plazmas šūnu daudzumu un samazina patoloģisku antivielu daudzumu. Rezultātā uzlabojas slimības izraisīti simptomi, analīžu rādītāji, un uz kādu laiku var nebūt nepieciešama nekāda vai arī nepieciešama neliela regulāra balsta terapija. Šis remisijas un slimības atkārtošanās (recidīva) cikls var notikt vairākas reizes dzīves laikā. Labākus izārstēšanas rezultātus var panākt ar paša pacienta kaulu smadzeņu cilmes šūnu transplantāciju (autologu), bet šo ārstēšanas metodi var piedāvāt tikai labā vispārējā stāvoklī esošiem pacientiem.
Slimības cēloņi
Lielākajai daļai mielomas pacientu precīzi slimības cēloņi nav zināmi, bet tiek uzskatīts, ka mielomu izraisa ģenētisko un vides faktoru kombinācija. Daži no iespējamiem faktoriem ir vīrusi, radiācija, saskarsme ar noteiktām ķīmiskām vielām un parasti - novājināta imūnsistēma. Mielomas risks ir nedaudz augstāks, ja tā ir arī kādam ģimenes loceklim, asins radiniekam, kas liecina, ka var būt iedzimta uzņēmība pret slimību. Tomēr pirms cilvēkam attīstīsies mieloma, jābūt arī citiem slimībai labvēlīgiem vides faktoriem.
Slimības simptomi
- Sāpes. Lielākā daļa mielomas pacientu kādā saslimšanas posmā cieš no trulām, nepārejošām sāpēm kaulu smadzeņu patoloģiskās aktivitātes dēļ. Mielomas kaulu slimība visbiežāk skar muguras vidusdaļu vai lejasdaļu, krūškurvi vai gurnus, tādēļ kustēšanās var sagādāt sāpes. Sāpes atkarīgas no kauliem, kuru kaula smadzenēs vairojas sliktas plazmas šūnas.
- Anēmija. Samazināts daudzums sarkano asins šūnu, kas pārnēsā skābekli visā ķermenī, izraisa anēmiju. Tas var izsaukt nogurumu, nespēku vai elpas trūkumu. Sūdzības sākumā ir fiziskas slodzes laikā, bet smagas anēmijas gadījumā tās var būt arī miera stāvoklī. Ja slimnieks papildu slimo ar kādām sirds vai plaušu slimībām, šīs
sūdzības anēmijas gadījumā attīstās ātrāk.
- Nogurums. Pacienti nereti saskaras ar ļoti lielu nogurumu. Tas bieži ir saistīts ar anēmiju nevis pašu mielomu; tāpat nogurums var būt viena no ārstēšanas blaknēm. Nogurums var ietekmēt spēju strādāt vai ierobežot pārvietošanos.
- Lūzumi. Cilvēkiem ar mielomu biežāk lūzt kauli; īpaši mugurkaula skriemeļi un ribas.
- Atkārtota infekcija. Mielomas slimniekiem ir lielāks infekcijas risks, jo viņu imūnsistēma nedarbojas pareizi un leikocītu līmenis ir zemāks par normu.
- Neizskaidrojami asins izplūdumi ādā (zilumi). Asinīs ir pazemināts trombocītu līmenis.
- Paaugstināts kalcija līmenis asinīs (hiperkalciēmija). Sabrūkot kauliem dēļ plazmas šūnu infiltrācijas, kalcijs var izdalīties asinīs lielākā daudzumā, izraisot ļaundabīgu hiperkalcēmiju. Tā var izpausties ar slāpēm, sliktu dūšu, vemšanu, miegainību, aizcietējumiem, sirds ritma traucējumiem.
Diagnoze “mieloma” tiek noteikta pēc vairākiem izmeklējumiem un
medicīniskajiem testiem, kas kopā sniedz priekšstatu par to, vai slimība ir aktīva un vai tā skar citus mērķorgānus.
Laboratorijas pārbaudes.
Šajās pārbaudēs vērtē asins šūnu līmeni un bojāto olbaltumvielu (paraproteīna) un citu vielu daudzumu asinīs un/vai urīnā.
1. Pilna asins aina nosaka dažādu šūnu daudzumu asinīs.
2. Sarkanās asins šūnas jeb eritrocīti, kas satur hemoglobīnu, ir atbildīgas par skābekļa pārnēsāšanu visā ķermenī, zems eritrocītu līmenis attiecībā pret normālo diapazonu norāda uz anēmiju, kas var likt just nogurumu un enerģijas trūkumu.
3. Baltās asins šūnas jeb leikocīti ir atbildīgas par infekciju apkarošanu, tāpēc salīdzinoši zems to līmenis nozīmē, ka iespējams paaugstināts infekcijas risks.
Zems trombocītu līmenis asinīs palielina sasitumu vai asiņošanas risku.
Līdztekus asins šūnu noteikšanai diagnostiskajos testos, tiks mērīti nieru darbības rādītāji, olbaltumvielu un kalcija koncentrācija asinīs. Cilvēkiem ar aktīvo mielomu kalcija līmenis asinīs ir augstāks par normu; karbamīds un kreatinīns, kas ir vielmaiņas gala produkti, un parasti tiek izvadīti no asinīm caur nierēm, arī var būt augstākā līmeni, ja nieres pienācīgi nedarbojas
Attēldiagnostika.
Svarīgi, lai ārstiem būtu vispusīgs priekšstats par mielomas iespējamo ietekmi uz pacienta kaulu sistēmu, tāpēc diagnostiskajās procedūrās tiks iekļauta arī viena vai vairākas attēlveidošanas pieejas skeleta izpētei. Tiks veiktas mugurkaula, galvaskausa, augšstilbu un augšdelmu rentgenstaru pārbaudes, jo tajās ir redzamas visas mielomas skartās vietas.
Kaulu smadzeņu aspirācija, biopsija un FISH testēšana.
Precīzākai diagnostikai tiek veikti arī kaulu smadzeņu testi, lai noskaidrotu, vai kaulu smadzenēs ir izmainītas plazmas šūnas un, cik daudz to ir attiecībā pret normālām plazmas šūnām. Kaulu smadzeņu analīze notiek vietējā anestēzijā, veicot dūrienu gūžas kaulā. Tiek ņemts šķidrums jeb aspirāts un arī visu audu paraugs jeb bioptāts.
Mielomas ārstēšana
Mielomas ārstēšanai ir trīs galvenie mērķi: apturēt vai palēnināt mielomas progresēšanu; veicināt un pagarināt stabilos periodus (remisijas), kuru laikā nepieciešama tikai uzraudzība; uzlabot dzīves kvalitāti, atvieglojot simptomus.
Pirmās līnijas terapija
Ķīmijterapija
Mielomu pilnībā nevar izārstēt, kā arī pastāv slimības atgriešanās jeb recidīva risks pēc remisijas (sauktas arī par “plato” fāzi) sasniegšanas, tāpēc slimības galvenā specifiskā ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Tās mērķis ir pēc iespējas ātrāk sākt kontrolēt mielomas izplatīšanos un mazināt simptomus.
Staru terapija
Salīdzinoši retāk, bet mielomas ārstēšanā var tikt izmantota arī staru terapija – ja ir mugurkaula kanāla saspiedums; pēc ķīmijterapijas saglabājas kaula lokāls bojājums un sāpju sindroms; ja ir norobežots mielomas perēklis vizuāldiagnostiskos izmeklējumo; draud kaula patoloģisks lūzums mielomas izplatības vietā.
Ķirurģiska ārstēšana
Ķirurģiska ārstēšana ir saistīta ar mugurkaula specifiskām izmaiņām, kas prasa operatīvu iejaukšanos. Visbiežāk tiek veikta vertebroplastija.
Intensīva vs uzturoša terapija
Pēc pirmā ķīmijterapijas perioda tiks pieņemts lēmums par turpmāko ārstēšanu.
Ja pacients jūtas labi un tiek panākta pilna remisija, var veikt kaula smadzeņu cilmes šūnu transplantāciju ar intensīvu ķīmijterapiju. Pēc transplantācijas tiek
nozīmēta uzturošā zāļu terapija, bet tā ir daudz vieglāka nekā sākotnējā ķīmijterapija.
Autologās transplantācijas.
Ja pacienta vispārējs stāvoklis salīdzinoši labs, ir iestājusies slimības remisija, nav citu būtisku veselības problēmu, var veikt autologu cilmes šūnu transplantāciju, izmantojot šūnas, kas ar speciālu aparatūru tiek iegūtas un sekojoši atlasītas no paša pacienta asinīm.
Pirmais solis ir ārstēšana ar zālēm, lai stimulētu cilmes šūnu veidošanos un pārvietošanos no kaulu smadzenēm asinīs. Transplantācijas procesa laikā asinis tiek izvadītas caur aferēzes iekārtu, kas tās sadala atsevišķos komponentos. Cilmes šūnas tiek izņemtas un sasaldētas, lai tās varētu tikt lietotas transplantātos.
Pēc tam pacientam tiek dota salīdzinoši liela ķīmijterapijas zāļu deva un pēc dažām dienām tiek ievadītas cilmes šūnas, kas pārvietojas kaulu smadzenēs un sāk attīstīties par jaunām asins šūnām. Process var ilgt vairākas nedēļas, tā laikā ir svarīgi izvairīties no infekcijām, pacients atrodas speciālā slimnīcas nodaļā. Šajā periodā parasti ir slikta pašsajūta, pēc iziešanas no slimnīcas vēl vairākas nedēļas
būs nepieciešma atveseļošanās. Parasti pietiek ar divām transplantācijas reizēm, lai nodrošinātu ilgstošu remisijas periodu.
Alogēnas transplantācijas.
Salīdzinoši retos gadījumos jauniem cilvēkiem, kam ir labs vispārējais veselības stāvoklis, var piedāvāt cilmes šūnu transplantāciju no donora (parasti donors ir brālis vai māsa). Šajā procesā izmanto donora cilmes šūnas, kuras pakāpeniski recipienta kaula smadzenēs izveidos jaunas nobriedušas asins šūnas. Donora cilmes šūna var uzlabot mielomas pacienta imūnreakciju, iznīcinot mielomas šūnas. Uzskata, ka tādēļ alogēnajām transplantācijām ir mazāks recidīvu skaits nekā autologām transplantācijām.
Ja pacientam nav labs vispārējais veselības stāvoklis vai arī viņš ir vecāks par 70 gadiem, visticamāk, netiks veikta transplantācija, bet tās vietā tiks piedāvāta uzturošā zāļu terapija.